Udrażnianie Dróg Oddechowych w KPP (część 1) – Badanie ankietowe wśród strażaków OSP/PSP – wnioski
Udrażnianie Dróg Oddechowych w Kwalifikowanej Pierwszej Pomocy (KPP) – badanie ankietowe
Interaktywny spis treści
- Wstęp
- Słowniczek
- Wyniki i omówienie
- Jak często w ciągu roku strażacy zakładają przyrządy nadgłośniowe?
- Ile razy w ciągu roku strażacy wykorzystują w działaniach wiedzę z zakresu UDO?
- Ile razy w ciągu roku strażacy ćwiczą umiejętności związane z UDO?
- Jakiego bezprzyrządowego sposobu UDO użyjesz jako pierwszego w przypadku poszkodowanego urazowego?
- Jak dobiera się rozmiar rurki UG?
- Czego nie wolno robić podczas UDO?
- Co może powodować niedrożność dróg oddechowych?
- Wskaż niepoprawne wyrażenie (pytanie dotyczy głównie doboru rozmiaru przyrządów nadgłośniowych)
- Zakładamy, że wybraliśmy prawidłowy rozmiar maski krtaniowej dla poszkodowanego i włożyliśmy na wskazaną głębokość. Po napełnieniu mankietu powietrzem zauważyliśmy lekkie wysunięcie się maski z ust poszkodowanego. Może to świadczyć o:
- Czy przyrządy nadgłośniowe w pełni zabezpieczają przed aspiracją treści żołądkowej do dróg oddechowych?
- W jaki sposób sprawdzisz czy poszkodowany toleruje przyrząd nadgłośniowy?
- Usunięcie maski krtaniowej z napełnionym mankietem – można czy nie?
- Rowerzysta został uderzony przez samochód i uderzył o znak. Podczas wykonywania oceny ABC wykonujesz wysunięcie żuchwy i odessanie krwi oraz śliny. Mimo wielu prób drogi oddechowe pozostają niedrożne. Czy w takiej sytuacji możesz wykonać potrójny rękoczyn (Esmarcha) lub odchylenie głowy do tyłu (u pacjenta URAZOWEGO)?
- W przypadku zadławienia gdy kaszel jest nieefektywny przystępujemy do:
- Ssak (pytanie z 2 prawidłowymi odpowiedziami)
- Który przyrząd cechuje się największą skutecznością i szybkością założenia?
- Pytanie o maksymalną objętość napełnienia mankietu rurki
- Podsumowanie
Wstęp – udrażnianie dróg oddechowych w KPP – ankieta
Tym artykułem otwieramy serię dotyczącą tematyki udrażniania dróg oddechowych w ramach dokonywanej oceny ABC (też: ABCD, ABCDE itd.). Tematyka będzie dotyczyła głównie zakresu KPP, ale niejednokrotnie poruszymy kwestie graniczne czy wybiegające w działania z zakresu Medycznych Czynności Ratunkowych.
26 kwietnia 2020 opublikowaliśmy ankietę zatytułowaną “Udrażnianie dróg oddechowych (KPP)”. Ankieta była skierowana tylko do strażaków OSP/PSP posiadających kurs KPP. Ankieta zawierała 17 pytań zamkniętych (w tym 1 pytanie wielokrotnego wyboru) o zróżnicowanym stopniu trudności. Zdecydowaną większość spośród analizowanych 646 odpowiedzi (zebranych do 21.11.2020 roku) zebrano za pomocą internetowego formularza Google, nieznaczna część odpowiedzi została zebrana w formie papierowej, a następnie wprowadzona do formularza. Główną drogą dystrybuowania ankiety był Facebook (grupy strażackie, profil Droga Ratownika).
Nie zbierano danych umożliwiających podział grup ze względu na formację (OSP/PSP), wiek czy np. wykształcenie. Z punktu widzenia poszkodowanego, któremu udzielana jest Kwalifikowana Pierwsza Pomoc nie ma to jednak znaczenia. Autorzy ankiety zdają sobie sprawę z różnic wynikających z różnego poziomu wyszkolenia i potencjalnych wniosków płynących z porównania obu grup. Uproszczone identyfikowanie całej grupy jako “strażacy” jest jednak wystarczające we wcześniej wymienionym kontekście poszkodowany-ratownik.
Słowniczek pojęć
- BIAD – Blind Insertion Airway Device (BIAD) – przyrządy zakładane do dróg oddechowych “na ślepo” w skład w których wchodzą m.in. maski, rurki krtaniowe. Inne określenie: SAD (supraglottic airway devices) czyli przyrządy nadgłośniowe
- UDO – udrażnianie dróg oddechowych
Wyniki i omówienie
Pytanie 1. Ile razy w ciągu roku strażacy zakładają przyrządy nadgłośniowe?
Prawie połowa ankietowanych strażaków (średniorocznie) w ogóle nie używa przyrządów nadgłośniowych takich jak maski, czy rurki krtaniowe.
Około 33% strażaków w ciągu roku wykorzystało ten sprzęt raz lub dwa razy.
W pewnym sensie o istotnym doświadczeniu możemy mówić w odniesieniu tylko do 4-5% strażaków.
Odpowiedzi dotyczą działań ratowniczo-gaśniczych i zakresu KPP.
Większość strażaków ma niewielkie doświadczenie w ww. zakresie i wykorzystanie BIAD’ów jest czynnością dość rzadką w ramach KPP w PSP/OSP. Niemniej, zgodnie z ankietą co drugi strażak używał przynajmniej raz tych przyrządów w trakcie działań. Nie można odmówić w tym miejscu potrzeby szkolenia strażaków-ratowników z przyrządowego udrażniania dróg oddechowych.
Pytanie 2. Ile razy w ciągu roku strażacy wykorzystują w działaniach wiedzę z zakresu UDO?
20% strażaków określiło, że nie wykorzystuje wiedzy z zakresu udrażniania dróg oddechowych podczas działań. Z drugiej strony, prawie 12% z nich robi to często.
Strażacy nawet jeśli nie wykorzystują przyrządów nadgłośniowych to przecież wykorzystują techniki bezprzyrządowego udrażniania dróg oddechowych, czy zakładają rurki UG (Guedela, ustno-gardłowe).
Jest to jedna z podstawowych czynności w ramach Kwalifikowanej Pierwszej Pomocy.
Pytanie 3. Ile razy w ciągu roku strażacy ćwiczą umiejętności związane z UDO?
Cieszy fakt, że strażacy ćwiczą elementy UDO nawet jeśli w ciągu roku nie udaje się tych umiejętności wykorzystać “w boju”. Za satysfakcjonujące minimum można uznać odpowiedź “kilka razy w roku, może nieco więcej” i “wyższe”. W tej szlachetnej grupie znajdzie się 46% strażaków. Prawie 9% zaznaczyło odpowiedź “bardzo często, regularnie (może być to związane np. z wykonywaniem zawodu medycznego”.
Pytanie 4. Jakiego bezprzyrządowego sposobu UDO użyjesz jako pierwszego w przypadku poszkodowanego urazowego?
Blisko 82% strażaków udzieliło prawidłowej odpowiedzi. Prawie 15% zapomniało, że u osób po wypadku, zwłaszcza wysokoenergetycznym (podejrzenie urazu kręgosłupa) nie odginamy głowy do tyłu. 4% ankietowanych prawdopodobnie zapomniało/nie wiedziało, że potrójny rękoczyn Esmarcha składa się również z odgięcia głowy.
Pytanie 5. Jak dobiera się rozmiar rurki UG?
Niemal 38% ankietowanych zna dwa sposoby doboru rozmiaru rurki ustno – gardłowej, kolejne 40% zaznaczyło tylko jedną metodę – od płatka ucha do kącika ust. Znajomość dwóch sposobów pozwala nam dostosować odpowiedni rozmiar dla danego poszkodowanego. Może zdarzyć się, że podczas wypadków dochodzi do złamania zębów, co niewątpliwie utrudni ocenę odległości między kątem żuchwy, a poziomem zębów siekaczy. Z kolei u osób w podeszłym wieku często skóra traci swą jędrność, stąd metoda mierzenia odległości między płatkiem ucha, a kącikiem ust może okazać się błędna. Tak, czy owak, korzystna jest znajomość obu sposobów.
Pytanie 6. Czego nie wolno robić podczas UDO?
Cieszy fakt, że ponad 80% strażaków poprawnie wskazało odpowiedź. Wygarnianie niewidocznego ciała obcego w drogach oddechowych może pogłębić niedrożność, a nie ją usunąć. Podobnie wydzieliny, czy luźna szczęka – mogą pogłębić niedrożność dróg oddechowych.
Pytanie 7. Co może powodować niedrożność dróg oddechowych?
Wszystkie wymienione wyżej przykłady mogą zdecydowanie przyczynić się do niedrożności dróg oddechowych, o czym wie ponad 86% strażaków, którzy zaznaczyli poprawną odpowiedź. Szczególnie niebezpieczne jest oparzenie dróg oddechowych, z którym strażacy mogą mieć do czynienia w przypadku osób wyciągniętych z pożarów. Wczesne zabezpieczenie dróg oddechowych może okazać się dla nich czynnością ratującą życie. Choć w ramach KPP trudno mówić o skutecznym zabezpieczeniu dróg oddechowych w przypadku oparzenia i postępującym obrzęku.
Pytanie 8. Wskaż niepoprawne wyrażenie (pytanie dotyczy głównie doboru rozmiaru przyrządów nadgłośniowych)
Pytanie czysto teoretyczne, na które prawidłowo odpowiedziało ponad 42% osób. Maskę krtaniową dobieramy do masy poszkodowanego, z kolei rurkę krtaniową – do wzrostu. Pozostałe odpowiedzi są prawidłowe.
Pytanie 9. Zakładamy, że wybraliśmy prawidłowy rozmiar maski krtaniowej dla poszkodowanego i włożyliśmy na wskazaną głębokość. Po napełnieniu mankietu powietrzem zauważyliśmy lekkie wysunięcie się maski z ust poszkodowanego. Może to świadczyć o:
Ponad 74% prawidłowych odpowiedzi świadczy o dużej wiedzy ratowników KPP na temat udrożnienia dróg oddechowych za pomocą maski krtaniowej, ponieważ lekkie wysunięcie maski podczas napełnienia mankietu świadczy o uszczelnieniu i dopasowaniu się maski do struktur anatomicznych.
Pytanie 10. Czy przyrządy nadgłośniowe w pełni zabezpieczają przed aspiracją treści żołądkowej do dróg oddechowych?
Poza powszechnym stanowiskiem, badanie “Porównanie urządzeń nadkrtaniowych do udrażniania dróg oddechowych pod względem zabezpieczenia przed zachłyśnięciem treścią żołądkową – badanie manekinowe” wskazuje, że przyrządy nadgłośniowe nie zabezpieczają w pełni przed aspiracją treści żołądkowej, co wskazało ponad 70% ankietowanych strażaków.
Pytanie 11. W jaki sposób sprawdzisz czy poszkodowany toleruje przyrząd nadgłośniowy?
Założenie poszkodowanemu przyrządu nadgłośniowego wymaga, by była to osoba głęboko nieprzytomna. Sprawdzenie przytomności możemy sprawdzić między innymi przez reakcję bólową na mięśniu czworobocznym (tzw. “kaptur”). Brak reakcji na ucisk oznacza zdecydowanie, że mamy do czynienia z poszkodowanym głęboko nieprzytomnym. Poprawną odpowiedź w tym pytaniu zaznaczyło niemal 77% ankietowanych.
Pytanie 12. Usunięcie maski krtaniowej z napełnionym mankietem – można czy nie?
Tylko 19% ankietowanych strażaków wie, o możliwości usunięcia maski krtaniowej bez wcześniejszego opróżniania mankietu.
Wg. badania An investigation into the quantity of secretions removed by inflated and deflated laryngeal mask airways różnica w usuniętej ilości wydzieliny była statystycznie istotna (na korzyść LMA usuwanego z napełnionym mankietem), lecz ciężko stwierdzić, że ma to znaczenie kliniczne. Na pewno usunięcie LMA z odpompowanym mankietem przed powrotem odruchów obronnych poszkodowanego może spowodować przedostanie się wydzielin do krtani, co jest niekorzystne.
W badaniu nie stwierdzono trudności w usuwaniu LMA z napełnionym mankietem. Nie stwierdzono również różnicy między grupami (usuwanie mankietu napompowanego vs opróżnionego) jeśli chodzi o występowanie krwi, co mogłoby być powiązane z większa traumatyzacją przy usuwaniu mankietu napompowanego. Usuwanie LMA z napełnionym lub częściowo napełnionym mankietem jest korzystne i bezpieczne.
W instrukcjach masek krtaniowych spotkać można różne zalecenia, w tym bardzo często wskazuje się właśnie na możliwość usuwania LMA z częściowo opróżnionym lub pełnym mankietem.
Zgodnie z instrukcją LMA Classic: “Tuż przed wyjęciem urządzenia należy całkowicie opróżnić mankiet. Można również zalecić częściowe opróżnienie mankietu, gdyż może to ułatwić usunięcie wydzielin.”
Zgodnie z instrukcją LMA ProSeal: “Napełniony mankiet chroni krtań przed wydzielinami z jamy ustnej, zatem odsysanie prawdopodobnie nie będzie wymagane.”
Sam proces usuwania przyrządu wymaga osobnego omówienia co uczynimy w następnych częściach artykułu.
Pytanie 13. Rowerzysta został uderzony przez samochód i uderzył o znak. Podczas wykonywania oceny ABC wykonujesz wysunięcie żuchwy i odessanie krwi oraz śliny. Mimo wielu prób drogi oddechowe pozostają niedrożne. Czy w takiej sytuacji możesz wykonać potrójny rękoczyn (Esmarcha) lub odchylenie głowy do tyłu (u pacjenta URAZOWEGO)?
Udrożnienie dróg oddechowych jest czynnością nadrzędną w stosunku do potencjalnego pogłębienia urazu kręgosłupa. W sytuacji, gdy na miejscu nie mamy żadnych przyrządów do udrożnienia dróg oddechowych i alternatywne metody udrożnienia (odessanie i wysunięcie żuchwy) nie przynoszą efektu, przystępujemy do odchylenia głowy i/lub potrójnego rękoczynu Esmarcha, na co wskazało ponad 59% ankietowanych.
Pytanie 14. W przypadku zadławienia gdy kaszel jest nieefektywny przystępujemy do:
Wytyczne Europejskiej Rady Resuscytacji jednoznacznie wskazują, że postępowaniem w przypadku zadławienia, gdy kaszel jest nieefektywny jest wykonanie 5 uderzeń miedzyłopatkowych, z czym zgadza się 74% ankietowanych strażaków. W przypadku, gdy te uderzenia okażą się nieskuteczne, kolejno przechodzimy do 5 uciśnięć nadbrzusza. W obu przypadkach zadaniem tych czynności jest wytworzenie dodatniego ciśnienia w układzie oddechowym, co ma pomóc w usunięciu ciała obcego. W tym pytaniu uwagę zwraca niewiedza dot. kolejności wykonywanych czynności lub opieszałość podczas udzielania odpowiedzi. Jednak jest to “tylko” 22% odpowiedzi błędnych.
Pytanie 15. Ssak (pytanie z 2 prawidłowymi odpowiedziami)
Ssak jest podstawowym przyrządem podczas UDO, który musi być dostępny do niezwłocznego użycia, tak więc trzymanie ssaka w torbie medycznej (najczęściej niezłożonego) podczas udzielania KPP jest błędem. Odpowiednia, duża średnica drenu, jakość i sprawność ręcznego ssaka jest kluczowa, choć mając na uwadze skuteczność ssaka elektrycznego, może być niewystarczająca.
Pytanie 16. Który przyrząd cechuje się największą skutecznością i szybkością założenia?
Wszystkie badania naukowe przeprowadzone nad przyrządami nadgłośniowymi jednoznacznie wskazują, że to właśnie maska typu “I-gel” charakteryzuje się największą skutecznością i szybkością założenia u poszkodowanych. Warto dodać, że w jednym badaniu grupa ratowników skutecznie zakładała “I-gel” już po krótkim szkoleniu, bez doświadczenia, co jeszcze bardziej udowadnia, że jest to jeden z najlepszych przyrządów nadgłośniowych do udrożnienia dróg oddechowych. Prawidłową odpowiedź wskazało ponad 45% ankietowanych.
Pytanie 17. Pytanie o maksymalną objętość napełnienia mankietu rurki
Blisko 60% ankietowanych udzieliło prawidłowej odpowiedzi. Ocena organoleptyczna balonika kontrolnego nie jest wystarczająco poprawną metodą. To producent, a dokładnie instrukcja/karta produktu określa właściwą ilość powietrza jaką należy wtłoczyć do mankietu/baloników. Bardzo często na przyrządach i strzykawkach LT/LMA znajduje się color coding lub informacja o optymalnej ilości powietrza wtłaczanej do mankietu/baloników.
Podsumowanie
Jak zwykle można powiedzieć ogólnikowo, że nie jest źle, ale zawsze pozostaje miejsce na poprawę 🙂 Tak jest i w tym przypadku.
Większość pytań nie była dużym wyzwaniem dla ratowników KPP. Można sądzić, że podstawy teoretyczne są dość dobrze ugruntowane, niestety biorąc pod uwagę dane dotyczące wykonywania UDO podczas działań i częstość ćwiczeń elementy praktyczne wymagają poprawy i dalszych starań.
W kolejnych częściach poruszymy tematykę bezprzyrządowego i przyrządowego udrażniania dróg oddechowych.
Dziękujemy wszystkim, którzy wypełnili ankietę, za poświęcony czas.
Autorzy artykułu:
Daniel Wolnowski oraz Dawid Słupik
