Peter E. Fischer, Debra G. Perina, Theodore R. Delbridge, Mary E. Fallat, Jeffrey P. Salomone, Jimm Dodd, Eileen M. Bulger & Mark L. Gestring (2018): Spinal Motion Restriction in the Trauma Patient – A Joint Position Statement, Prehospital Emergency Care
opublikowano 09 sierpnia 2018 r.

Tłumaczenie z j. ang, autor DrogaRatownika.pl

Konsensus

1. Przy niestabilnych obrażeniach kręgosłupa jego nadmierny ruch może prowadzić do ciężkich uszkodzeń neurologicznych.
2. Obecne techniki ograniczają lub redukują niepożądane ruchy kręgosłupa, jednakże nie zapewniają jego całkowitego unieruchomienia. Z tego powodu, określenie „ograniczenie ruchów kręgosłupa” (z ang. „spinal motion restriction – SMR”) zyskało przewagę nad określeniem „unieruchomienie kręgosłupa”. Oba terminy odnoszą się do tej samej koncepcji. Celem obu, „SMR” i „unieruchomienia kręgosłupa”, u pacjenta urazowego jest zminimalizowanie niechcianych ruchów potencjalnie uszkodzonego kręgosłupa.
3. Deski ortopedyczne są historycznie już używane w próbach unieruchomienia kręgosłupa. Natomiast „SMR” może być także osiągnięte przez użycie noszy podbierakowych, materaca próżniowego, czy za pomocą noszy znajdujących się w karetce lub innych podobnych przyrządów na których pacjent będzie odpowiednio zabezpieczony.
4. Wskazania do ograniczenia ruchów kręgosłupa (z ang. „SMR”) po tępym urazie:
   1. Znacznie zmieniony poziom świadomości (np. GCS <15, dowody zatrucia/odurzenia)
   2. Ból i/lub tkliwość w okolicy odcinka szyjnego kręgosłupa lub pleców
   3. Objawy obrażeń ogniskowych i/lub symptomy (np. drętwienie/parestezje, zaburzenia ruchomości kończyn)
   4. Anatomiczne deformacje kręgosłupa
   5. Rozpraszające okoliczności lub urazy (np. złamania kości długich, masywne rany, zmiażdżenia, rozległe poparzenia, niepokój emocjonalny, bariery komunikacyjne, itd.) lub inne obrażenia, które wpływają negatywnie na wiarygodność pacjenta podczas badania.
5. Kiedy wskazane jest ograniczenie ruchów kręgosłupa powinno ono być zastosowane na całej jego długości, ze względu na ryzyko urazów bezpośrednio ze sobą niesąsiadujących. Odpowiednio dobrany rozmiar kołnierza ortopedycznego jest istotnym elementem ograniczenia ruchów kręgosłupa i powinien być stosowany do ograniczenia ruchów odcinka szyjnego kręgosłupa. Pozostała część kręgosłupa powinna być ustabilizowana poprzez utrzymanie głowy, szyi i tułowia w jednej linii. Może to być osiągnięte poprzez umieszczenie pacjenta na długiej desce ortopedycznej, noszach podbierakowych, materacu próżniowym lub noszach z karetki. Jeśli konieczne jest podniesienie głowy, przyrządy używane do stabilizacji kręgosłupa powinny być uniesione w okolicach głowy, jednocześnie należy utrzymywać w linii odcinek szyjny kręgosłupa i tułów. Ograniczenie ruchów kręgosłupa nie może być poprawnie wykonane z pacjentem znajdującym się w pozycji siedzącej.

Jakiekolwiek przenoszenie pacjenta tworzy możliwość niechcianego pogłębienia niestabilnego uszkodzenia kręgosłupa. Należy zachować szczególną uwagę podczas przenoszenia pacjenta z jednej powierzchni na drugą, np. z poziomu gruntu na nosze z karetki. Długa deska ortopedyczna, nosze podbierakowe lub materac próżniowy są wskazane podczas przenoszenia pacjenta w celu zminimalizowania ruchów zgięcia, rozciągania lub rotacji potencjalnie uszkodzonego kręgosłupa. Kiedy pacjent jest już bezpiecznie umieszczony na noszach z karetki, przyrządy do przenoszenia lub wyciągania (dop. tłum. np. KED) poszkodowanych mogą zostać usunięte w obecności odpowiedniej liczby wykwalifikowanego personelu (w celu zminimalizowania niepotrzebnych ruchów podczas tej czynności). Wyższe ryzyko spowodowania niepotrzebnych ruchów w obrębie kręgosłupa musi przemawiać przeciwko korzyściom jakie niesie ze sobą usunięcie przyrządu. Jeśli przewidywany czas transportu będzie krótki, lepiej będzie transportować pacjenta na przyrządzie do przenoszenia/wyciągania i usunąć go po przybyciu do szpitala. Jeśli podjęta zostaje decyzja o usunięciu ów przyrządu na miejscu zdarzenia, ograniczenie ruchów kręgosłupa powinno być utrzymane poprzez upewnienie się, że pacjent pozostaje bezpiecznie usytuowany na noszach z karetki z odpowiednio założonym kołnierzem ortopedycznym. Szpitale powinny być przygotowane i odpowiednio wyposażone do ostrożnego i sprawnego usunięcia pacjenta z długiej deski ortopedycznej, noszy podbierakowych lub materaca próżniowego tak szybko jak to możliwe po przybyciu do szpitala. Bezpieczne przenoszenie może wymagać użycia tzw. „rolek” lub deski ślizgowej (ang. slider board) lub innych podobnych przyrządów w celu utrzymania ograniczenia ruchów kręgosłupa podczas ruszania pacjenta. Powinny istnieć procedury zapewniające wystarczającą ilość odpowiednio wykwalifikowanego personelu dostępnego do pomocy przy przenoszeniu pacjenta w celu zminimalizowania ryzyka nieumyślnego przemieszczenia potencjalnie niestabilnego uszkodzenia kręgosłupa. Ograniczanie ruchów kręgosłupa nie ma zastosowania w urazach penetrujących. (dop. tłum. w wielu badaniach udokumentowano zwiększoną śmiertelność pacjentów z urazami penetrującymi, którzy byli poddani całkowitemu unieruchomieniu kręgosłupa) Ograniczanie ruchów kręgosłupa u dzieci

1. Sam wiek nie powinien być czynnikiem w podejmowaniu decyzji dotyczących przedszpitalnej opieki urazów kręgosłupa, zarówno u małych dzieci jak i dzieci, które mogą wiarygodnie opisać zdarzenie.
2. Komunikacja z małymi dziećmi może stanowić problem, ale to nie powinno upoważniać do wykonania ograniczenia ruchów kręgosłupa tylko ze względu na wiek.
3. Bazując na najlepszych dostępnych dowodach z dziedziny nauki pediatrii przedstawionych w badaniach przeprowadzonych przez PECARN (Pediatric Emergency Care Applied Research Network), kołnierz ortopedyczny powinien być zastosowany jeśli pacjent przejawia jakikolwiek z poniższych objawów:
   1. ból pleców
   2. kręcz szyi
   3. deficyt neurologiczny
   4. zmieniony stan świadomości włączając w to GCS <15, zatrucie lub inne objawy (ożywienie, bezdech, spłycony oddech, senność, itd.)
   5. udział w wypadku komunikacyjnym związanym z dużą energią, obrażenia spowodowane skokiem do wody lub znaczny uraz tułowia
4. Nie ma dowodów potwierdzających wysokie ryzyko/częstość dla niesąsiadujących wielopoziomowych urazów kręgosłupa u dzieci. Wskaźnik sąsiadujących wielopoziomowych obrażeń jest niezwykle niski i wynosi 1%. Wskaźnik niesąsiadujących wielopoziomowych urazów u dzieci uważa się za tak samo niski.
5. Należy ograniczyć czas przebywania na desce ortopedycznej, z rozważeniem użycia materaca próżniowego lub dodatkowych podkładek (dop. tłum. np. zwiniętych ręczników) w celu zminimalizowania ryzyka bólu, czy powstania odleżyn, jeśli ten czas ma być przedłużony.
6. Ze względu na różnice w stosunku wielkości głowy do reszty ciała u małych dzieci (w odróżnieniu od dorosłych), dodatkowe podkładki pod ramionami są często konieczne do uniknięcia nadmiernego wygięcia odcinka szyjnego kręgosłupa podczas jego unieruchomienia.

Niniejszy dokument nie stanowi pełnego przeglądu wszystkich publikacji na ten temat, ale raczej podsumowanie oparte na połączeniu dostępnych recenzowanych, opublikowanych dowodów i opinii ekspertów.

Źródła

1. 9 sierpnia 2018: Peter E. Fischer, Debra G. Perina, Theodore R. Delbridge, Mary E. Fallat,
   Jeffrey P. Salomone, Jimm Dodd, Eileen M. Bulger & Mark L. Gestring (2018): Spinal Motion
   Restriction in the Trauma Patient – A Joint Position Statement, Prehospital Emergency Care
   Tłumaczenie: https://doi.org/10.1080/10903127.2018.1481476
2. Źródło zdjęcia poglądowego: https://www.eventbrite.com/e/itls-refresher-tickets-30561716918
3. Zdjęcie materaca próżniowego: strefa998.pl, zdjęcie noszy z karetki: mfimedical.com, zdjęcie noszy podbierakowych: http://xtreme-paramedic.eu