Tlenoterapia w KPP (w Kwalifikowanej Pierwszej Pomocy) – Spis treści

1. Budowa i obsługa butli
2. Parametry tlenoterapii
3. Jak obliczyć czas tlenoterapii?
4. Nie wiesz co zrobić – podaj tlen?
5. Przeciwwskazania do podaży tlenu
6. Pulsoksymetria, błędy pomiaru

Budowa i obsługa butli

elementy zestawu do tlenoterapii
1 – reduktor, przepływ początkowo ustawia się na 25 l/min (do napełnienia rezerwuaru), a następnie standardowo na 15 l/min. 2 – butla z tlenem. 3 – worek samorozprężalny (pot. ambu). 4 – dren. 5 – rezerwuar. 6 – filtr antybakteryjny (obligatoryjnie). 7 – maska twarzowa
Etykieta ostrzegająca, kolorystyka (butle z tlenem medycznym są w całości białe) oraz cechowanie butli zgodne z normą PN-EN 1089, które podpowiada nam m.in. kiedy butla ma przejść następny przegląd (2025). Z cechowania możemy odczytać także datę ostatniego badania butli 15/12 (2015 gru).
Budowa reduktora butli tlenowej
1 – manometr. 2- zawór butli, 3 – miejsce podłączenia drenu. 4 – gwint, w tym miejscu odkręca się reduktor. 5 – szybkozłącze tlenowe typu AGA (miejsce podłączenia respiratora). 6 – wskaźnik ustawionego przepływu w l/min

Parametry tlenoterapii

Metody tlenoterapii czynna i bierna

Tlenoterapia czynna – tlen podawany jest mechanicznie (czynnie) przez ratownika (np. przy zbyt małej ilość oddechów lub zbyt szybkiej – oddechy płytkie, niewydolne) za pomocą worka „ambu” (poprawnie: worka samorozprężalnego).

Tlenoterapia bierna – tlen pobierany jest swobodnie przez poszkodowanego (biernie) i niewymagana jest pomoc ratownika (tlenoterapia przez cewnik donosowy, maskę twarzową itp.)

Cewnik donosowy

tlenoterapia wąsy

Nie jest standardem w warunkach KPP.
Przepływ: 1-6 l/min. Nie więcej z uwagi na opory drenu i nabłonek jamy nosowej który będzie szybko się wysuszał.
FiO2 (zawartość tlenu w mieszaninie oddechowej): 
1 l/min – 24%
6 l/min – 44%

Maska częściowo zwrotna (prosta)

Maska do tlenoterapii

Najbardziej powszechne. Posiadają otwory boczne przez które napływa powietrze z zewnątrz i miesza się z tlenem. Nie muszą ściśle przylegać do twarzy. Jeśli chodzi o proste maski twarzowe, nigdy nie będziemy w stanie przyłożyć ich do twarzy w taki sposób by zapewniały 100% szczelność. Użytkownicy którzy choć raz stosowali tlenoterapię bierną wiedzą o czym mowa.
Przepływ: 6-8 l/min.
Nie spotkałem się z zaleceniami i źródłami które zakładałyby większe przepływy na takiej masce, choć oczywiście w praktyce jest to możliwe.
FiO2: 
6 l/min – 40%
7-8 l/min – 60%

W takich maskach nie należy stosować przepływów <5 l/min z uwagi na ryzyko wentylowania poszkodowanego wydychanym przez siebie (zwrotnym) dwutlenkiem węgla.

Maska częściowo zwrotna z rezerwuarem

Czyli maska prosta bez zastawki bezzwrotnej (bez zastawki uniemożliwiającej mieszanie się powietrza z czystym tlenem) z rezerwuarem. Podobnie jak proste maski nie muszą przylegać ściśle do twarzy i posiadają otwory boczne. Rezerwuar powinien być w pełni napełniony już od pierwszych wdechów.
Przepływ: Najpierw 25 l/min w celu napełnienia rezerwuaru potem: 7-15 l/min
FiO2:
7 l/min – 70%
8-10 l/min – 80%
15 l/min – 90-95%

Maska bezzwrotna z rezerwuarem

Maski z rezerwuarem i zastawką bezzwrotną pozwalają uzyskać bardzo wysokie stężenia tlenu. W otworach bocznych posiadają zastawkę, która nie dopuszcza do mieszania się powietrza z tlenem. Zastawka odprowadza powietrze wydychane na zewnątrz. Maska powinna w miarę możliwości szczelnie przylegać do twarzy.
Przepływ: Najpierw 25 l/min w celu napełnienia rezerwuaru potem: wg. uznania, standardowo 12-15 l/min
FiO2: 90-100%

Reasumując w formie krótkiego hasłowego spisu:

Proste maski twarzowe – 40% (6 l/min) – 60% (7-8 l/min)
Proste maski twarzowe z rezerwuarem – 70% (7 l/min) – 80% (8-10 l/min) 90-95% (15 l/min)
Maski bezzwrotne z rezerwuarem – 90-100%

Jak obliczyć czas tlenoterapii?

Obliczanie ilości tlenu tlenoterapia

Najczęściej spotyka się butle z tlenem medycznym o pojemności wodnej butli 2,7 l (spotyka się również 2, 3, 5, 10 l). Butle te są „nabijane” do ciśnienia 200 bar (atmosfer).
Załóżmy, że w naszej butli (2,7 l) zostało 120 bar tlenu (wskazanie manometru), podajemy poszkodowanemu 12 l/min na masce. Chcemy wiedzieć na jak długo wystarczy nam tlenu. Licząc zgodnie ze wzorem otrzymujemy wynik 27 minut.

Zasada Edwardsa
„W ratownictwie MAKSIMUM tlenu, w lecznictwie MINIMUM tlenu”

„Nie wiesz co zrobić? Podaj tlen.”?

Na początek rozważmy czy w ratownictwie przedszpitalnym możemy obawiać się skutków „przedawkowania” tlenu? Odpowiedź brzmi NIE, nawet mimo tlenoterapii 100% tlenem. Najwcześniejsze objawy występują po 6h i są to objawy zapalenia tchawicy oraz oskrzeli z suchością błony śluzowej, a także upośledzenie oczyszczania śluzowo-rzęskowego (zaleganie śluzu i rozwój zmian obturacyjnych). Dalsze zmiany kliniczne (niedodma absorpcyjna płuc, obrzęk płuc i.in.) nie interesują nas z perspektywy ratownictwa przedszpitalnego i działań w ramach KPP.

Kolejna kwestia. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi postępowania z pacjentem z niepowikłanym zawałem mięśnia sercowego (tj. u którego nie stwierdza się cech hipoksji, zastoju w krążeniu płucnym czy duszności) w postępowaniu ratunkowym określanym akronimem MONA (M – morfina, O – oxygen (tlen), N – nitrogliceryna, A – kwas acetylosalicylowy) a wg. nowych wytycznych HAK-MON należy pominąć podaż tlenu, gdyż nie ma dowodów uzasadniających rutynowe podawanie tlenu w wysokim stężeniu w pierwszych 24 godz. niepowikłanego zawału serca, a postępowanie takie może być szkodliwe!
Najbardziej niepożądanym mechanizmem „przetlenowania” pacjenta z OZW (Ostry Zespół Wieńcowy) może być obkurczenie naczyń wieńcowych i paradoksalne niedotlenienie serca, a także zmniejszenie rzutu serca (z powodu wysokich stężeń tlenu) co niweluje zupełnie korzyści tlenoterapii w danej sytuacji.
W skrócie: jeśli poszkodowany nie zgłasza duszności, nie ma zaburzeń świadomości, nie omdlewa, należy rozważyć potrzebę podaży tlenu i nie obawiać się zrezygnowania z tej czynności.

W ramach KPP 100% tlen podajemy u poszkodowanych urazowych i u poszkodowanych u których możemy podejrzewać obecność „niedotlenienia” (hipoksemii).

Warto również dodać w ramach ciekawostki, że u dorosłych z NZK (nagłym zatrzymaniem krążenia) u których podjęto RKO, zwiększona ilość tlenu w tkankach występująca podczas NZK, w porównaniu z prawidłowym ciśnieniem parcjalnym tlenu zmniejsza ryzyko zgonu, podczas gdy zwiększona ilość tlenu w tkankach występująca po powrocie samoistnego krążenia (ROSC) w porównaniu z prawidłowym ciśnieniem parcjalnym tlenu zwiększa ryzyko zgonu.
W skrócie: nadmiar tlenu przy RKO pomaga, po powrocie funkcji życiowych szkodzi!

Przeczytaj także:

ToxCO

Przeciwwskazania do podaży tlenu

Bezwzględne: zatrucie parakwatem, źródło zapłonu w pobliżu, użycie smarów lub olejów do konserwacji zaworu butli lub innych komponentów mających bezpośredni kontakt z tlenem. 

Względne: (ostrożnie i jeśli są wskazania): OZW, POChP (w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc zaleca się stosowanie niewielkich, najmniejszych możliwych przepływów) – należy wykonać wywiad SAMPLE w trakcie badania!

Pulsoksymetria, błędy pomiaru

Jak dobrze wiemy pulsoksymetr służy do nieinwazyjnego pomiaru wysycenia hemoglobiny tlenem. Wszyscy bardzo je lubimy bo są małe, proste w użyciu i dają nam konkretne parametry. Ale czy wystarczy mieć tylko dobry wzrok by odczytać puls i saturację na wyświetlaczu czy może potrzeba wiedzieć więcej o jego wadach i zaletach?

Istnieje kilka znanych źródeł błędów i okoliczności w których pulsoksymetr może nie być wiarygodny:

  • Zatrucie tlenkiem węgla (CO), saturacja (u przeciętnej osoby zazwyczaj 92-99% przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym) może wynieść 100%, choć karboksyhemoglobina (hemoglobina związana z CO) nie jest zdolna do przenoszenia tlenu. Pulsoksymetr nie odróżnia hemoglobiny tlenkowej od tlenkowęglowej wobec czego zawyża parametr saturacji. W efekcie może doprowadzić to do błędnej oceny stanu poszkodowanego. Wobec poszkodowanego wyniesionego z pożaru mającego 100% saturacji wyciągniemy podejrzenia co do zatrucia CO, zwłaszcza jeśli dojdą do tego objawy kliniczne (ból głowy, splątanie, różowe zabarwienie skóry). Na rynku istnieją pulsoksymetry potrafiące obliczać wysycenie krwi karboksyhemoglobiną.
  • Lakier do paznokci. Jedno z badań z 2007r. [autorzy: Hinkelbein J., Genzwuerker H.V, Sogl R. i wsp.] pokazuje, że żaden odcień lakieru nie ma istotnego wpływu na odczyt urządzenia (nawet najciemniejsze lakiery zmieniają wartość saturacji o ok. 2% co mieści się w granicach błędu). Inne źródła podają, że niebieski, czarny lub zielony lakier daje fałszywie niskie wartości SpO2, a lakiery czerwone nie wpływają na wysycenie. Jak tu nie zwariować? Jeśli spotyka się saturację na poziomie 100% lub zaniżoną, należy podchodzić nieufnie do pięknie pomalowanych paznokci i odczytu „pulsiaka”. Obecnie uważa się (w dobie nowoczesnych urządzeń), że kolor paznokci nie ma, aż takiego wpływu na pomiar saturacji. Wątpliwości można uniknąć umieszczając czujnik pulsoksymetru w pozycji „bok palca do boku palca”, na płatek ucha, palec u stopy, a nawet na nos.
  • Zimne, wychłodzone palce, hipotermia
  • Artefakty ruchowe
  • Znaczna niedokrwistość, słaba perfuzja tkanek lub silny krwotok.
    Niskie ciśnienie krwi. Gdy „pulsiak’ nie daje odczytu bądź odczyt ciągle zmienia się o wysokie wartości może to świadczyć (przy wykluczeniu innych błędów pomiaru) o znacznym spadku ciśnienia.
  • Silne oświetlenie czujnika (mocne światło słoneczne, silna lampa)
  • Duże zabrudzenie paznokci i palców, grzybica paznokci
  • Nikotynizm
  • Zatrucie cyjankami, które blokują proces oddychania na poziomie komórkowym. Organizm nie zużywa więc tlenu wobec czego saturacja pozostaje wysoka 95-100%.

Wynik SaO2 jest najczęściej niewiarygodny, jeśli częstotliwość tętna zmierzona przez pulsoksymetr nie odpowiada ocenie palpacyjnej.

Należy pamiętać, że pomiar saturacji podobnie jak czas nawrotu kapilarnego/włośniczkowego (CRT) stanowi jedynie pomoc (jako dodatkowy parametr) przy ustaleniu stanu poszkodowanego i nie może być jedynym wyznacznikiem dalszego postępowania.

Poza pomiarem wysycenia krwi tlenem pulsoksymetry, jak sama nazwa wskazuje, mierzą najczęściej także tętno (dodatkowa korzyść – informacja o obecności tętna na obwodzie).
U pacjentów z hiperkapniczą niewydolnością oddechową (najczęściej POChP) tolerujemy wartości Sa02 88-92%.

Dyskusja na blogu dodaj komentarz Droga Ratownika

Bibliografia, źródła:

Jeśli znalazłeś jakiś błąd w tekście, bardzo proszę, zgłoś nam to! Wystarczy zaznaczyć dany tekst i nacisnąć Ctrl+Enter.

Napisz komentarz

Błąd w tekście

Zaznaczony tekst będzie wysłany do redakcji DrogaRatownika.pl