Tlenoterapia w KPP
Autor: Droga Ratownika
tlenoterapia

Ostatnia aktualizacja tej podstrony: 09.12.2020

Zmiany:
09.12.2020 – rozbudowano artykuł o dodatkowe treści, poprawiono czytelność strony, aktualizacja akronimu HAKT-ONOB, dodanie interaktywnego spisu treści, naprawa drobnych błędów
13.06.2020 – dodano trzy akapity w “błędy pomiaru”

Tlenoterapia w KPP (w Kwalifikowanej Pierwszej Pomocy)

Interaktywny spis treści

(kliknij aby przewinąć do interesującej Cię treści)

  1. Budowa i obsługa butli
  2. Metody tlenoterapii – czynna i bierna
  3. Parametry tlenoterapii
    1. Cewnik donosowy
    2. Maska częściowo zwrotna (prosta)
    3. Maska częściowo zwrotna z rezerwuarem
    4. Maska bezzwrotna z rezerwuarem
  4. Podsumowanie
  5. Jak obliczyć czas tlenoterapii?
  6. Nie wiesz co zrobić – podaj tlen? Wskazania.
  7. Przeciwwskazania do podaży tlenu
  8. Pulsoksymetria, błędy pomiaru

Budowa i obsługa butli z tlenem

elementy zestawu do tlenoterapii
1 – reduktor, przepływ początkowo ustawia się na 25 l/min (do napełnienia rezerwuaru), a następnie standardowo na 15 l/min. 2 – butla z tlenem. 3 – worek samorozprężalny (pot. ambu). 4 – dren. 5 – rezerwuar. 6 – filtr antybakteryjny (obligatoryjnie). 7 – maska twarzowa
Etykieta ostrzegająca, kolorystyka (butle z tlenem medycznym są w całości białe) oraz cechowanie butli zgodne z normą PN-EN 1089, które podpowiada nam m.in. kiedy butla ma przejść następny przegląd (2025). Z cechowania możemy odczytać także datę ostatniego badania butli 15/12 (2015 gru).
Budowa reduktora butli tlenowej
1 – manometr. 2- zawór butli, 3 – miejsce podłączenia drenu. 4 – złączka gwintowana reduktora (gwint), w tym miejscu odkręca się reduktor. 5 – szybkozłącze tlenowe typu AGA (miejsce podłączenia respiratora). 6 – wskaźnik ustawionego przepływu w l/min

Przed nakręceniem złączki gwintowanej reduktora na butlę zawierającą tlen, należy na krótko otworzyć zawór w celu usunięcia ewentualnych cząstek pyłu. Przed zamontowaniem reduktora na butli, sprawdzić pierścień uszczelniający (gumowy oring) złączki gwintowanej. Otworzyć zawór butli. Sprawdzić na manometrze, czy w butli jest wystarczająca ilość gazu. Następnie ustawić, przy użyciu przepływomierza, prędkość przepływu.

Charakterystyka Produktu Leczniczego Tlenu Medycznego Messer

[przewiń do spisu treści]

Tlenoterapia czynna i bierna

Metody tlenoterapii czynna i bierna

Tlenoterapia czynna – tlen podawany jest mechanicznie (czynnie) przez ratownika (np. przy zbyt małej ilość oddechów lub zbyt szybkiej – oddechy płytkie, niewydolne) za pomocą worka “ambu” (poprawnie: worka samorozprężalnego). W praktyce zwykle będzie to wentylacja osoby nieprzytomnej, czy z zatrzymaniem krążenia (NZK).

Tlenoterapia bierna – tlen pobierany jest swobodnie przez poszkodowanego (biernie) i niewymagana jest pomoc ratownika (tlenoterapia przez cewnik donosowy, maskę twarzową itp.)

[przewiń do spisu treści]

Parametry tlenoterapii

Cewnik donosowy

tlenoterapia wąsy

Nie jest standardem w warunkach KPP.
Przepływ: 1-6 l/min. Nie więcej z uwagi na opory drenu i nabłonek jamy nosowej który będzie szybko się wysuszał.
FiO2 (zawartość tlenu w mieszaninie oddechowej): 
1 l/min – 24%
6 l/min – 44%

[przewiń do spisu treści]

Maska częściowo zwrotna (prosta)

Maska do tlenoterapii

Najbardziej powszechne. Posiadają otwory boczne przez które napływa powietrze z zewnątrz i miesza się z tlenem. Nie muszą ściśle przylegać do twarzy. Jeśli chodzi o proste maski twarzowe, nigdy nie będziemy w stanie przyłożyć ich do twarzy w taki sposób by zapewniały 100% szczelność. Użytkownicy którzy choć raz stosowali tlenoterapię bierną wiedzą o czym mowa.
Przepływ: 6-8 l/min.
Nie spotkałem się z zaleceniami i źródłami które zakładałyby większe przepływy na takiej masce, choć oczywiście w praktyce jest to możliwe.
FiO2: 
6 l/min – 40%
7-8 l/min – 60%

W takich maskach nie należy stosować przepływów <5 l/min z uwagi na ryzyko wentylowania poszkodowanego wydychanym przez siebie (zwrotnym) dwutlenkiem węgla.

[przewiń do spisu treści]

Sposób mocowania maski do tlenoterapii u poszkodowanego urazowego w kołnierzu ortopedycznym
źródło zdjęcia: lucasfelcher.pl

Maska częściowo zwrotna z rezerwuarem

Czyli maska prosta bez zastawki bezzwrotnej (bez zastawki uniemożliwiającej mieszanie się powietrza z czystym tlenem) z rezerwuarem. Podobnie jak proste maski nie muszą przylegać ściśle do twarzy i posiadają otwory boczne. Rezerwuar powinien być w pełni napełniony już od pierwszych wdechów.
Przepływ: Najpierw 25 l/min w celu napełnienia rezerwuaru potem: 7-15 l/min
FiO2:
7 l/min – 70%
8-10 l/min – 80%
15 l/min – 90-95%

[przewiń do spisu treści]

Maska bezzwrotna z rezerwuarem

czym różni się maska bezzwrotna od częściowo zwrotnej
Przy okazji wyjaśnijmy czym różni się maska “bezzwrotna” od “częściowo zwrotnej”? Choć nie ma to jakiegoś radykalnego znaczenia, to właśnie zastawki (zaznaczono na zdjęciu powyżej) zapewniają większe stężenie tlenu w mieszaninie.

Maski z rezerwuarem i zastawką bezzwrotną pozwalają uzyskać bardzo wysokie stężenia tlenu. W otworach bocznych posiadają zastawkę, która nie dopuszcza do mieszania się powietrza z tlenem. Zastawka odprowadza powietrze wydychane na zewnątrz. Maska powinna w miarę możliwości szczelnie przylegać do twarzy.
Przepływ: Najpierw 25 l/min w celu napełnienia rezerwuaru potem: wg. uznania, standardowo 12-15 l/min
FiO2: 90-100%

[przewiń do spisu treści]

Reasumując w formie krótkiego hasłowego spisu:

Proste maski twarzowe – 40% (6 l/min) – 60% (7-8 l/min)
Proste maski twarzowe z rezerwuarem – 70% (7 l/min) – 80% (8-10 l/min) 90-95% (15 l/min)
Maski bezzwrotne z rezerwuarem – 90-100%

[przewiń do spisu treści]

Jak obliczyć czas tlenoterapii?

Obliczanie ilości tlenu tlenoterapia

Najczęściej spotyka się butle z tlenem medycznym o pojemności wodnej butli 2,7 l (spotyka się również 2, 3, 5, 10 l). Butle te są “nabijane” do ciśnienia 200 bar (atmosfer).
Załóżmy, że w naszej butli (2,7 l) zostało 120 bar tlenu (wskazanie manometru), podajemy poszkodowanemu przepływ 12 l/min na masce. Chcemy wiedzieć na jak długo wystarczy nam tlenu. Licząc zgodnie ze wzorem otrzymujemy wynik 27 minut (2,7 x 120 = 324, 324 dzielimy na 12, to daje nam właśnie 27 minut).

Zasada Edwardsa
„W ratownictwie MAKSIMUM tlenu, w lecznictwie MINIMUM tlenu”

[przewiń do spisu treści]

“Nie wiesz co zrobić? Podaj tlen.”?

Na początek rozważmy czy w ratownictwie przedszpitalnym możemy obawiać się skutków “przedawkowania” tlenu? Odpowiedź brzmi NIE, nawet mimo tlenoterapii 100% tlenem. Najwcześniejsze objawy występują po 6h i są to objawy zapalenia tchawicy oraz oskrzeli z suchością błony śluzowej, a także upośledzenie oczyszczania śluzowo-rzęskowego (zaleganie śluzu i rozwój zmian obturacyjnych). Dalsze zmiany kliniczne (niedodma absorpcyjna płuc, obrzęk płuc i inne) nie interesują nas z perspektywy ratownictwa przedszpitalnego i działań w ramach Kwalifikowanej Pierwszej Pomocy.

Kolejna kwestia. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi postępowania z pacjentem z niepowikłanym zawałem mięśnia sercowego (tj. u którego nie stwierdza się cech hipoksji, zastoju w krążeniu płucnym czy duszności) w postępowaniu ratunkowym określanym akronimem HAKT-ONOB (H – heparyna, A – ASA (kwas acetylosalicylowy), K – klopidogrel, T – tikagrelor, O – opioidy, N – nitrogliceryna, O – tlen wg. wskazań, B – benzodiazepiny) należy pominąć przy braku wskazań podaż tlenu, gdyż nie ma dowodów uzasadniających rutynowe stosowanie tlenu w wysokim stężeniu w pierwszych 24 godz. niepowikłanego zawału serca, a postępowanie takie może być szkodliwe!

Oczywiście akronim HAKT-ONOB wybiega znacznie poza zakres KPP, jednak dla zrozumienia kontekstu przytaczamy go tutaj.

Najbardziej niepożądanym mechanizmem “przetlenowania” pacjenta z OZW (Ostry Zespół Wieńcowy) może być obkurczenie naczyń wieńcowych i paradoksalne niedotlenienie serca, a także zmniejszenie rzutu serca (z powodu wysokich stężeń tlenu) co niweluje zupełnie korzyści tlenoterapii w danej sytuacji.

Tlen jest wskazany u pacjentów z hipoksją i wysyceniem krwi tętniczej tlenem (SaO2) < 90%. Uzyskano pewne dane wskazujące na to, że hiperoksja może być szkodliwa u pacjentów z niepowikłanym zawałem, zapewne z powodu większego uszkodzenia mięśnia sercowego.

wg. ESC 2017 (Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne 2017)

W skrócie: jeśli poszkodowany nie zgłasza duszności, nie ma zaburzeń świadomości, nie omdlewa, należy rozważyć potrzebę podaży tlenu i nie obawiać się zrezygnowania z tej czynności.

Brak wskazań do tlenoterapii można przyjąć jako przeciwwskazanie

Warto również dodać w ramach ciekawostki, że u dorosłych z NZK (nagłym zatrzymaniem krążenia) u których podjęto RKO, zwiększona ilość tlenu w tkankach występująca podczas NZK, w porównaniu z prawidłowym ciśnieniem parcjalnym tlenu zmniejsza ryzyko zgonu, podczas gdy zwiększona ilość tlenu w tkankach występująca po powrocie samoistnego krążenia (ROSC) w porównaniu z prawidłowym ciśnieniem parcjalnym tlenu zwiększa ryzyko zgonu.

W skrócie: nadmiar tlenu przy RKO pomaga, po powrocie funkcji życiowych szkodzi!

[przewiń do spisu treści]

Przeczytaj także:

ToxCO

Przeciwwskazania do podaży tlenu

Bezwzględne: zatrucie parakwatemźródło zapłonu w pobliżu, użycie smarów lub olejów do konserwacji zaworu butli lub innych komponentów mających bezpośredni kontakt z tlenem. 

Względne: (ostrożnie i jeśli są wskazania): OZW, POChP – w Przewlekłej Obturacyjnej Chorobie Płuc zaleca się stosowanie niewielkich, najmniejszych możliwych przepływów. Jak mówią wytyczne dot. ratownictw medycznego, u chorego na POChP powinno dążyć się do saturacji na poziomie 88-92%) – należy wykonać wywiad SAMPLE!

[przewiń do spisu treści]

Pulsoksymetria, błędy pomiaru

Jak dobrze wiemy pulsoksymetr służy do nieinwazyjnego pomiaru wysycenia hemoglobiny tlenem. Wszyscy bardzo je lubimy bo są małe, proste w użyciu i dają nam konkretne parametry. Ale czy wystarczy mieć tylko dobry wzrok by odczytać puls i saturację na wyświetlaczu czy może potrzeba wiedzieć więcej o jego wadach i zaletach?

Pulsoksymetr nie stanowi standardowego wyposażenia toreb medycznych OSP, PSP R1 wykorzystywanych w KPP. Pomiar saturacji i interpretacja wyników nie jest umiejętnością wynikową na kursie KPP.

Istnieje kilka znanych źródeł błędów i okoliczności w których pulsoksymetr może nie być wiarygodny:

  • Zatrucie tlenkiem węgla (CO), saturacja (u przeciętnej osoby zazwyczaj 92-99% przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym) może wynieść 100%, choć karboksyhemoglobina (hemoglobina związana z CO) nie jest zdolna do przenoszenia tlenu. Pulsoksymetr nie odróżnia hemoglobiny tlenkowej od tlenkowęglowej wobec czego zawyża parametr saturacji. W efekcie może doprowadzić to do błędnej oceny stanu poszkodowanego. Wobec poszkodowanego wyniesionego z pożaru mającego 100% saturacji wyciągniemy podejrzenia co do zatrucia CO, zwłaszcza jeśli dojdą do tego objawy kliniczne (ból głowy, splątanie, różowe zabarwienie skóry). Na rynku istnieją pulsoksymetry potrafiące obliczać wysycenie krwi karboksyhemoglobiną.
  • Lakier do paznokci. Jedno z badań z 2007r. [autorzy: Hinkelbein J., Genzwuerker H.V, Sogl R. i wsp.] pokazuje, że żaden odcień lakieru nie ma istotnego wpływu na odczyt urządzenia (nawet najciemniejsze lakiery zmieniają wartość saturacji o ok. 2% co mieści się w granicach błędu). Inne źródła podają, że niebieski, czarny lub zielony lakier daje fałszywie niskie wartości SpO2, a lakiery czerwone nie wpływają na wysycenie. Jak tu nie zwariować? Jeśli spotyka się saturację na poziomie 100% lub zaniżoną, należy podchodzić nieufnie do pięknie pomalowanych paznokci i odczytu “pulsiaka”. Obecnie uważa się (w dobie nowoczesnych urządzeń), że kolor paznokci nie ma, aż takiego wpływu na pomiar saturacji. Wątpliwości można uniknąć umieszczając czujnik pulsoksymetru w pozycji “bok palca do boku palca”, na płatek ucha, palec u stopy, a nawet na nos.
  • Zimne, wychłodzone palce, centralizacja krążenia przy wstrząsie, hipotermia
  • Artefakty ruchowe
  • Znaczna niedokrwistość, słaba perfuzja tkanek lub silny krwotok.
    Niskie ciśnienie krwi. Gdy “pulsiak’ nie daje odczytu bądź odczyt ciągle zmienia się o wysokie wartości może to świadczyć (przy wykluczeniu innych błędów pomiaru) o znacznym spadku ciśnienia.
  • Silne oświetlenie czujnika (mocne światło słoneczne, silna lampa). Na przysłowiowej “lampie” w pełnym nasłonecznieniu warto zakryć pulsoksymetr np. dłonią.
  • Duże zabrudzenie paznokci i palców, grzybica paznokci
  • Nikotynizm
  • Zatrucie cyjankami, które blokują proces oddychania na poziomie komórkowym. Organizm nie zużywa więc tlenu wobec czego saturacja pozostaje wysoka 95-100%.

W ramach ciekawostki. Pulsoksymetr podaje % utlenowanej hemoglobiny, a więc jeśli zupełnie teoretycznie w krwioobiegu będą przemieszczały się tylko trzy(!) czerwone krwinki, ale wszystkie będą przenosiły tlen, to wskazanie będzie 100%. W praktyce taka osoba nie ma żadnych szans przeżycia. Można więc powiedzieć, że obniżony poziom hemoglobiny nie będzie wpływał na prawidłowy odczyt, za to swego rodzaju “błąd” może wynikać z naszej mylnej interpretacji, że skoro saturacja jest bliska 100% to wszystko jest w porządku.
Saturacja to TYLKO pomiar, który może być zwodniczy lub zafałszowany.

Wynik SaO2 jest najczęściej niewiarygodny, jeśli częstotliwość tętna zmierzona przez pulsoksymetr nie odpowiada ocenie palpacyjnej.

Należy pamiętać, że pomiar saturacji podobnie jak czas nawrotu kapilarnego/włośniczkowego (CRT) stanowi jedynie pomoc (jako dodatkowy parametr) przy ustaleniu stanu poszkodowanego i nie może być jedynym wyznacznikiem dalszego postępowania.

Poza pomiarem wysycenia krwi tlenem pulsoksymetry, jak sama nazwa wskazuje, mierzą najczęściej także tętno (dodatkowa korzyść – informacja o obecności tętna na obwodzie).

U pacjentów z hiperkapniczą niewydolnością oddechową (najczęściej POChP) tolerujemy wartości Sa02 88-92%.

[przewiń do spisu treści]

Dyskusja na blogu dodaj komentarz Droga Ratownika

Bibliografia, źródła:

Dumnie wspiera projekt “Droga Ratownika”

Informacje

© Pierwsza odsłona strony www: 04.2016 (druga 01.2018, trzecia 03.2019), projekt założony 01.2015

Zespół>>>
O projekcie>>>

Aktualności na Facebooku

Obserwuj nas na:

Sponsorem głównym bloga jest:

sklep z profesjonalnym sprzętem ratowniczym i wyposażeniem straży