Ostatnia aktualizacja tej podstrony: 13.06.2020


13.06.2020 – dodano trzy akapity w „błędy pomiaru”

Tlenoterapia w KPP (w Kwalifikowanej Pierwszej Pomocy) – Spis treści

1. Budowa i obsługa butli
2. Parametry tlenoterapii
3. Jak obliczyć czas tlenoterapii?
4. Nie wiesz co zrobić – podaj tlen?
5. Przeciwwskazania do podaży tlenu
6. Pulsoksymetria, błędy pomiaru

Budowa i obsługa butli

elementy zestawu do tlenoterapii
1 – reduktor, przepływ początkowo ustawia się na 25 l/min (do napełnienia rezerwuaru), a następnie standardowo na 15 l/min. 2 – butla z tlenem. 3 – worek samorozprężalny (pot. ambu). 4 – dren. 5 – rezerwuar. 6 – filtr antybakteryjny (obligatoryjnie). 7 – maska twarzowa
Etykieta ostrzegająca, kolorystyka (butle z tlenem medycznym są w całości białe) oraz cechowanie butli zgodne z normą PN-EN 1089, które podpowiada nam m.in. kiedy butla ma przejść następny przegląd (2025). Z cechowania możemy odczytać także datę ostatniego badania butli 15/12 (2015 gru).
Budowa reduktora butli tlenowej
1 – manometr. 2- zawór butli, 3 – miejsce podłączenia drenu. 4 – gwint, w tym miejscu odkręca się reduktor. 5 – szybkozłącze tlenowe typu AGA (miejsce podłączenia respiratora). 6 – wskaźnik ustawionego przepływu w l/min

Parametry tlenoterapii

Metody tlenoterapii czynna i bierna

Tlenoterapia czynna – tlen podawany jest mechanicznie (czynnie) przez ratownika (np. przy zbyt małej ilość oddechów lub zbyt szybkiej – oddechy płytkie, niewydolne) za pomocą worka „ambu” (poprawnie: worka samorozprężalnego).

Tlenoterapia bierna – tlen pobierany jest swobodnie przez poszkodowanego (biernie) i niewymagana jest pomoc ratownika (tlenoterapia przez cewnik donosowy, maskę twarzową itp.)

Cewnik donosowy

tlenoterapia wąsy

Nie jest standardem w warunkach KPP.
Przepływ: 1-6 l/min. Nie więcej z uwagi na opory drenu i nabłonek jamy nosowej który będzie szybko się wysuszał.
FiO2 (zawartość tlenu w mieszaninie oddechowej): 
1 l/min – 24%
6 l/min – 44%

Maska częściowo zwrotna (prosta)

Maska do tlenoterapii

Najbardziej powszechne. Posiadają otwory boczne przez które napływa powietrze z zewnątrz i miesza się z tlenem. Nie muszą ściśle przylegać do twarzy. Jeśli chodzi o proste maski twarzowe, nigdy nie będziemy w stanie przyłożyć ich do twarzy w taki sposób by zapewniały 100% szczelność. Użytkownicy którzy choć raz stosowali tlenoterapię bierną wiedzą o czym mowa.
Przepływ: 6-8 l/min.
Nie spotkałem się z zaleceniami i źródłami które zakładałyby większe przepływy na takiej masce, choć oczywiście w praktyce jest to możliwe.
FiO2: 
6 l/min – 40%
7-8 l/min – 60%

W takich maskach nie należy stosować przepływów <5 l/min z uwagi na ryzyko wentylowania poszkodowanego wydychanym przez siebie (zwrotnym) dwutlenkiem węgla.

Maska częściowo zwrotna z rezerwuarem

Czyli maska prosta bez zastawki bezzwrotnej (bez zastawki uniemożliwiającej mieszanie się powietrza z czystym tlenem) z rezerwuarem. Podobnie jak proste maski nie muszą przylegać ściśle do twarzy i posiadają otwory boczne. Rezerwuar powinien być w pełni napełniony już od pierwszych wdechów.
Przepływ: Najpierw 25 l/min w celu napełnienia rezerwuaru potem: 7-15 l/min
FiO2:
7 l/min – 70%
8-10 l/min – 80%
15 l/min – 90-95%

Maska bezzwrotna z rezerwuarem

Maski z rezerwuarem i zastawką bezzwrotną pozwalają uzyskać bardzo wysokie stężenia tlenu. W otworach bocznych posiadają zastawkę, która nie dopuszcza do mieszania się powietrza z tlenem. Zastawka odprowadza powietrze wydychane na zewnątrz. Maska powinna w miarę możliwości szczelnie przylegać do twarzy.
Przepływ: Najpierw 25 l/min w celu napełnienia rezerwuaru potem: wg. uznania, standardowo 12-15 l/min
FiO2: 90-100%

Reasumując w formie krótkiego hasłowego spisu:

Proste maski twarzowe – 40% (6 l/min) – 60% (7-8 l/min)
Proste maski twarzowe z rezerwuarem – 70% (7 l/min) – 80% (8-10 l/min) 90-95% (15 l/min)
Maski bezzwrotne z rezerwuarem – 90-100%

Jak obliczyć czas tlenoterapii?

Obliczanie ilości tlenu tlenoterapia

Najczęściej spotyka się butle z tlenem medycznym o pojemności wodnej butli 2,7 l (spotyka się również 2, 3, 5, 10 l). Butle te są „nabijane” do ciśnienia 200 bar (atmosfer).
Załóżmy, że w naszej butli (2,7 l) zostało 120 bar tlenu (wskazanie manometru), podajemy poszkodowanemu 12 l/min na masce. Chcemy wiedzieć na jak długo wystarczy nam tlenu. Licząc zgodnie ze wzorem otrzymujemy wynik 27 minut.

Zasada Edwardsa
„W ratownictwie MAKSIMUM tlenu, w lecznictwie MINIMUM tlenu”

„Nie wiesz co zrobić? Podaj tlen.”?

Na początek rozważmy czy w ratownictwie przedszpitalnym możemy obawiać się skutków „przedawkowania” tlenu? Odpowiedź brzmi NIE, nawet mimo tlenoterapii 100% tlenem. Najwcześniejsze objawy występują po 6h i są to objawy zapalenia tchawicy oraz oskrzeli z suchością błony śluzowej, a także upośledzenie oczyszczania śluzowo-rzęskowego (zaleganie śluzu i rozwój zmian obturacyjnych). Dalsze zmiany kliniczne (niedodma absorpcyjna płuc, obrzęk płuc i.in.) nie interesują nas z perspektywy ratownictwa przedszpitalnego i działań w ramach KPP.

Kolejna kwestia. Zgodnie z aktualnymi wytycznymi postępowania z pacjentem z niepowikłanym zawałem mięśnia sercowego (tj. u którego nie stwierdza się cech hipoksji, zastoju w krążeniu płucnym czy duszności) w postępowaniu ratunkowym określanym akronimem MONA (M – morfina, O – oxygen (tlen), N – nitrogliceryna, A – kwas acetylosalicylowy) a wg. nowych wytycznych HAK-MON należy pominąć podaż tlenu, gdyż nie ma dowodów uzasadniających rutynowe podawanie tlenu w wysokim stężeniu w pierwszych 24 godz. niepowikłanego zawału serca, a postępowanie takie może być szkodliwe!
Najbardziej niepożądanym mechanizmem „przetlenowania” pacjenta z OZW (Ostry Zespół Wieńcowy) może być obkurczenie naczyń wieńcowych i paradoksalne niedotlenienie serca, a także zmniejszenie rzutu serca (z powodu wysokich stężeń tlenu) co niweluje zupełnie korzyści tlenoterapii w danej sytuacji.
W skrócie: jeśli poszkodowany nie zgłasza duszności, nie ma zaburzeń świadomości, nie omdlewa, należy rozważyć potrzebę podaży tlenu i nie obawiać się zrezygnowania z tej czynności.

W ramach KPP 100% tlen podajemy u poszkodowanych urazowych i u poszkodowanych u których możemy podejrzewać obecność „niedotlenienia” (hipoksemii).

Warto również dodać w ramach ciekawostki, że u dorosłych z NZK (nagłym zatrzymaniem krążenia) u których podjęto RKO, zwiększona ilość tlenu w tkankach występująca podczas NZK, w porównaniu z prawidłowym ciśnieniem parcjalnym tlenu zmniejsza ryzyko zgonu, podczas gdy zwiększona ilość tlenu w tkankach występująca po powrocie samoistnego krążenia (ROSC) w porównaniu z prawidłowym ciśnieniem parcjalnym tlenu zwiększa ryzyko zgonu.
W skrócie: nadmiar tlenu przy RKO pomaga, po powrocie funkcji życiowych szkodzi!

Przeczytaj także:

ToxCO

Przeciwwskazania do podaży tlenu

Bezwzględne: zatrucie parakwatem, źródło zapłonu w pobliżu, użycie smarów lub olejów do konserwacji zaworu butli lub innych komponentów mających bezpośredni kontakt z tlenem. 

Względne: (ostrożnie i jeśli są wskazania): OZW, POChP (w przewlekłej obturacyjnej chorobie płuc zaleca się stosowanie niewielkich, najmniejszych możliwych przepływów) – należy wykonać wywiad SAMPLE w trakcie badania!

Pulsoksymetria, błędy pomiaru

Jak dobrze wiemy pulsoksymetr służy do nieinwazyjnego pomiaru wysycenia hemoglobiny tlenem. Wszyscy bardzo je lubimy bo są małe, proste w użyciu i dają nam konkretne parametry. Ale czy wystarczy mieć tylko dobry wzrok by odczytać puls i saturację na wyświetlaczu czy może potrzeba wiedzieć więcej o jego wadach i zaletach?

Istnieje kilka znanych źródeł błędów i okoliczności w których pulsoksymetr może nie być wiarygodny:

  • Zatrucie tlenkiem węgla (CO), saturacja (u przeciętnej osoby zazwyczaj 92-99% przy oddychaniu powietrzem atmosferycznym) może wynieść 100%, choć karboksyhemoglobina (hemoglobina związana z CO) nie jest zdolna do przenoszenia tlenu. Pulsoksymetr nie odróżnia hemoglobiny tlenkowej od tlenkowęglowej wobec czego zawyża parametr saturacji. W efekcie może doprowadzić to do błędnej oceny stanu poszkodowanego. Wobec poszkodowanego wyniesionego z pożaru mającego 100% saturacji wyciągniemy podejrzenia co do zatrucia CO, zwłaszcza jeśli dojdą do tego objawy kliniczne (ból głowy, splątanie, różowe zabarwienie skóry). Na rynku istnieją pulsoksymetry potrafiące obliczać wysycenie krwi karboksyhemoglobiną.
  • Lakier do paznokci. Jedno z badań z 2007r. [autorzy: Hinkelbein J., Genzwuerker H.V, Sogl R. i wsp.] pokazuje, że żaden odcień lakieru nie ma istotnego wpływu na odczyt urządzenia (nawet najciemniejsze lakiery zmieniają wartość saturacji o ok. 2% co mieści się w granicach błędu). Inne źródła podają, że niebieski, czarny lub zielony lakier daje fałszywie niskie wartości SpO2, a lakiery czerwone nie wpływają na wysycenie. Jak tu nie zwariować? Jeśli spotyka się saturację na poziomie 100% lub zaniżoną, należy podchodzić nieufnie do pięknie pomalowanych paznokci i odczytu „pulsiaka”. Obecnie uważa się (w dobie nowoczesnych urządzeń), że kolor paznokci nie ma, aż takiego wpływu na pomiar saturacji. Wątpliwości można uniknąć umieszczając czujnik pulsoksymetru w pozycji „bok palca do boku palca”, na płatek ucha, palec u stopy, a nawet na nos.
  • Zimne, wychłodzone palce, hipotermia
  • Artefakty ruchowe
  • Znaczna niedokrwistość, słaba perfuzja tkanek lub silny krwotok.
    Niskie ciśnienie krwi. Gdy „pulsiak’ nie daje odczytu bądź odczyt ciągle zmienia się o wysokie wartości może to świadczyć (przy wykluczeniu innych błędów pomiaru) o znacznym spadku ciśnienia.
  • Silne oświetlenie czujnika (mocne światło słoneczne, silna lampa). Na przysłowiowej „lampie” w pełnym nasłonecznieniu warto zakryć pulsoksymetr np. dłonią.
  • Duże zabrudzenie paznokci i palców, grzybica paznokci
  • Nikotynizm
  • Zatrucie cyjankami, które blokują proces oddychania na poziomie komórkowym. Organizm nie zużywa więc tlenu wobec czego saturacja pozostaje wysoka 95-100%.
  • W ramach ciekawostki. Pulsoksymetr podaje % utlenowanej hemoglobiny, a więc jeśli, zupełnie teoretycznie w krwioobiegu będą przemieszczały się tylko trzy(!) czerwone krwinki, ale wszystkie będą przenosiły tlen, to wskazanie będzie 100%. W praktyce taka osoba nie ma żadnych szans przeżycia. Można więc powiedzieć, że obniżony poziom hemoglobiny nie będzie wpływał na prawidłowy odczyt, za to swego rodzaju „błąd” może wynikać z naszej mylnej interpretacji, że skoro saturacja jest bliska 100% to wszystko jest w porządku. Raz jeszcze, saturacja to TYLKO pomiar, który może być zwodniczy lub zafałszowany.

Wynik SaO2 jest najczęściej niewiarygodny, jeśli częstotliwość tętna zmierzona przez pulsoksymetr nie odpowiada ocenie palpacyjnej.

Należy pamiętać, że pomiar saturacji podobnie jak czas nawrotu kapilarnego/włośniczkowego (CRT) stanowi jedynie pomoc (jako dodatkowy parametr) przy ustaleniu stanu poszkodowanego i nie może być jedynym wyznacznikiem dalszego postępowania.

Poza pomiarem wysycenia krwi tlenem pulsoksymetry, jak sama nazwa wskazuje, mierzą najczęściej także tętno (dodatkowa korzyść – informacja o obecności tętna na obwodzie).
U pacjentów z hiperkapniczą niewydolnością oddechową (najczęściej POChP) tolerujemy wartości Sa02 88-92%.

Dyskusja na blogu dodaj komentarz Droga Ratownika

Bibliografia, źródła:

Jeśli znalazłeś jakiś błąd w tekście, bardzo proszę, zgłoś nam to! Wystarczy zaznaczyć dany tekst i nacisnąć Ctrl+Enter.

Napisz komentarz

Błąd w tekście

Zaznaczony tekst będzie wysłany do redakcji DrogaRatownika.pl